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北海道支部

旭川地区糖尿病地域連携パス

1. 「糖尿病地域連携パス」にご参加ください:

 糖尿病は高血糖が長期間続いたり、治療中断をすることで目や腎臓、神経など全身の合併症が徐々に進行し、重症化すると生活に支障をきたしたり、生命を脅かすことがあり、定期的な検査と継続的な治療がとても重要な病気です。

 「糖尿病地域連携パス(連携パス)」は「かかりつけ医」と「糖尿病専門医療機関」が患者さんの検査結果や治療方針を共有して協力しながら治療を進める仕組みのことで、患者さんはより質の高い医療を安心して受けることができます。「糖尿病連携手帳(日本糖尿病協会 編)」を使用して、「かかりつけ医」、「専門医療機関」、「かかりつけ眼科医」、「かかりつけ歯科医」で情報を共有します。

2. 医療機関参加方法:

  • すでにモデル事業で連携パス医療機関として参加している医療機関は再度の申し込みは不要です(医療機関 No. は参加医療機関一覧( 一覧表 1 )をご確認ください)。
  • 新規参加申し込み: 様式 1 の「参加申出書」に記載して上川保健所へFAXで送付してください。上川保健所で医療機関 No. を設定してご連絡いたします。
  • 専門医療機関からかかりつけ医へ連携パスで患者さんを紹介する場合に、参加申出書の記載および参加をお願いすることがあります。

3. 患者さんの紹介方法:

・患者用説明書類:連携パスの説明時にダウンロードしてご使用ください。
  連携パス リーフレット
  患者用説明シート( かかりつけ医用専門医用

・診療情報提供書:患者さんの紹介時にダウンロードしてご使用ください
(1)
かかりつけ医から専門医療機関への紹介
診療情報提供書 1-1(詳細版)診療情報提供書 1-2(簡易版)
(2)
専門医療機関からかかりつけ医への逆紹介
診療情報提供書 2
(3)
眼科医への紹介
診療情報提供書 3
(4)
歯科医への紹介
診療情報提供書 4

4. 「連携パス」運用方法:

1) かかりつけ医から専門医療機関への「患者紹介」の流れ
(1)
連携パス対象患者に対して、「糖尿病連携手帳」を発行し、リーフレット や 患者用説明シート( かかりつけ医用専門医用 ) を使用して説明する(同意書の取得は必要なし)
(2)
「連携パス診療情報提供書( 診療情報提供書 1-11-2 )」を使用して、糖尿病専門医療機関の受診予約をとり紹介する
(3)
紹介した専門医療機関から予約の確認を受ける
(4)
それぞれの医療機関における連携パス番号をつけ、患者管理表( 様式 2-1 )で管理する
(5)
通常の診療、連携パス継続の確認を行い、随時連携医療機関との情報交換を行う
2) 専門医療機関での「患者受け入れ」の流れ
(1)
かかりつけ医から連携パスとしての予約を( 診療情報提供書 1-11-2 )でうける
(2)
予約担当事務から予約日時をかかりつけ医と担当医に連絡し、医療機関の患者管理表に記載( 様式 2-1
(3)
初診時に必要な評価を行い、患者番号シールを連携手帳に貼付する。
(4)
初診後にかかりつけ医へ検査結果を連絡する(各医療機関の診療情報提供書)
(5)
次回予約を 6か月後 ~ 1年後 にとる
(6)
年に 1 ~ 2 回の定期評価を行い、検査結果は糖尿病連携手帳に記載する
3) 専門医療機関からかかりつけ医への「逆紹介」の流れ
(1)
専門医療機関で「糖尿病連携手帳」を渡し、リーフレット や 患者用説明シート( かかりつけ医用専門医用 ) を使用して説明する
(2)
既定の「連携パス診療情報提供書( 診療情報提供書 2 )」を使用してかかりつけ医に紹介、事前にFAXなどで来院予定日(受診希望日時)を連絡する
(3)
次回の予約を 6か月後 ~ 1年後 に入れる
(4)
年に 1 ~ 2 回の定期評価を行い、結果は糖尿病連携手帳に記載する(その他の連絡は随時情報診療提供書で行う)
4) かかりつけ医および専門医療機関から「眼科・歯科への紹介」
(1)
眼科( 診療情報提供書 3 )または歯科( 診療情報提供書 4 )への紹介状を作成する
(2)
糖尿病連携手帳と共に紹介状を各科受診時に持参する(糖尿病眼手帳も併用する場合がある)
(3)
眼科・歯科では糖尿病連携手帳に結果を記載し定期検査を行い、次回予約をする

5. 参加医療機関一覧:

・医療機能別参加医療機関一覧 ( 一覧表 1 ) 2015.7.30 up
・専門医療機関 医療機能一覧 ( 一覧表 2 ) 2015.7.30 up

6. 各種様式:

・各医療機関患者管理表 :各医療機関の患者さんの管理にご活用ください
  パス発行簿: 様式 2-1 / 受入簿: 様式 2-2
・アウトカム用紙(専門医療機関用)
  様式 3

7. 旭川地区糖尿病地域連携協議会について:

目的

 旭川市および、上川地域の糖尿病患者に継続的な診療を提供するために、糖尿病地域連携クリティカルパス(以下、連携パス)により糖尿病専門医療機関とかかりつけ医の連携強化と機能分化を推進するとともに、行政と医療機関が協力体系を構築し、糖尿病未受診者への受診勧奨、糖尿病患者の通院中断予防などにより、糖尿病の重症化予防を目指すための方策を検討する。

関連団体名
  1. 日本糖尿病学会 北海道支部
  2. 旭川市医師会
  3. 上川郡中央医師会
  4. 旭川歯科医師会
  5. 旭川市
  6. 北海道上川保健所(上川総合振興局保健環境部保健行政室)
  7. 北海道 保健福祉部

8. 連絡先(事務局):

■ ご質問など
旭川医科大学内科学講座病態代謝内科学分野
 担当: 安孫子 亜津子
TEL: 0166-68-2454 / FAX: 0166-68-2459
〒078-8510 旭川市緑ヶ丘東2条1丁目1-1
■ 参加医療機関関連
上川保健所(上川総合振興局 保健環境部保健行政室)
 担当: 庄司 昌代
TEL: 0166-46-5988 / FAX: 0166-46-5262
〒079-8510 旭川市永山6条19丁目1-1

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